保険外負担に係る費用

当院では以下の事項において、実費のご負担をお願いしております。

• 一般診断書（当院様式） 3,000円 ＋消費税
• 各種証明書　1,000円 ＋消費税
• 治癒証明　500円 ＋消費税
• 健康診断　※血圧・検尿・身長・体重　3,000円 ＋消費税
• 健康診断　※胸部　6,000円 ＋消費税
• 健康診断　※心電図　5,000円 ＋消費税
• 健康診断　※胸部・心電図　7,000円 ＋消費税
• 健康診断　　胸部のみ　4,000円 ＋消費税
• 健康診断　　心電図のみ　3,000円 ＋消費税
• 美容師・鉄砲（再診のみ）・調理師証明書　3,000円 ＋消費税
• 乳児検診（0~6才未満）　5,000円 ＋消費税
• 慢性特定疾患治療研究費申請書　1,000円 ＋消費税
• 入園前健康診断　3,000円 ＋消費税

個人情報保護に関する掲示

当院における個人情報の利用目的

当院は、個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を払っています。
個人情報の取り扱いについてお気づきの点は、窓口までお申し出下さい。

• ①当院が患者に提供する医療サービス
• ②医療保険事務
• ③患者に係る当院の管理運営業務 ・入退院等の病棟管理 ・会計・経理 ・医療事故等の報告 ・当該患者の医療サービスの向上 ・その他、当院の管理運営業務に関する利用
• ④他の事業者等への情報提供 ・他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、 介護サービス事業者等との連携 ・他の医療機関等からの照会への回答 ・患者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合 ・検体検査業務の委託その他の業務委託 ・ご家族等への病状説明 ・その他、患者への医療提供に関する利用
• ⑤診療費請求のための事務 ・当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託 ・審査支払機関へのレセプトの提出（適切な保険者への請求を含む。） ・審査支払機関又は保険者への照会 ・審査支払機関又は保険者からの照会への回答 ・公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会、照会への回答 ・その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求の ための利用
• ⑥事業者等から委託を受けて行う健康診断等を行った場合における、 事業者等へのその結果の通知
• ⑦医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への 相談又は届出等
• ⑧当院の教育 ・医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料 ・当院内において行われる学生の実習への協力 ・当院内において行われる症例研究
• ⑨外部監査機関への情報提供

上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。
お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。

参考資料：医療・介護関係事業者における 個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス 平成２９年４月１４日 （令和６年12 月一部改正）

基本診療料

医療情報・システム基盤体制充実加算

当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努める医療情報・システム基盤整備体制充実加算の算定医療機関です。
国が定めた診療報酬算定要件に伴い、下記のとおり診療報酬点数を算定します。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。

医療情報取得加算（初診時）

加算1（従来の保険証を利用の場合）：3点/月
加算2（マイナ保険証による情報取得に同意がある・他院からの紹介状がある場合）：1点/月

医療情報取得加算（再診時）

加算3（従来の保険証を利用の場合）：2点/3ヵ月
加算4（マイナ保険証による情報取得に同意がある・他院からの紹介状がある場合）：1点/3ヵ月

長期処方・リフィル処方箋について

当院では患者さんの状態に応じて、28日以上の長期処方もしくはリフィル処方箋※の発行が可能です。長期処方やリフィル処方箋の発行が可能であるかは医師が判断いたしますので、ご希望される方は担当医にご相談ください。
なお、投薬量に限度が定められている医薬品（新薬・劇薬・麻薬・向精神薬）及び湿布薬については、リフィル処方箋の対象外です。

※リフィル処方箋とは
症状が安定している患者さんに対して医師の処方により医師及び薬剤師の適切な連携の下で、一定期間内に最大3回まで反復利用できる処方箋のことです。

医薬品の自己負担の新たな仕組みについて（長期収載品の選定療養について）

令和6年10月より医薬品の自己負担の新たな仕組みとして、後発医薬品（ジェネリック医薬品）があるお薬で、先発医薬品（長期収載品）の処方を希望される場合は、調剤薬局にて特別の料金※をお支払いいただきます。

※特別の料金とは
先発医薬品と後発医薬品の価格差の4分の1相当の料金のことをいいます。

高血圧症・脂質異常症・糖尿病のために通院中の患者様へ（生活習慣病管理料Ⅱについて）

令和6年（2024年）6月1日に診療報酬の改定がありました。これに伴い主病名が、高血圧症・脂質異常症・糖尿病で通院されている方は、これまで「特定疾患療養管理料」を算定してきましたが、個人に応じた療養計画書に基づき、より専門的・総合的な治療管理行う「生活習慣病管理料Ⅱ」へ移行します。
従来通り個々の生活習慣やご事情に配慮した指導や助言、治療を行わせていただくのですが、対象の方には「療養計画書」にご署名（初回のみ）をお願いすることになります。ご理解とご協力をお願いいたします。

医療情報取得加算

「医療情報の取得」に関するお知らせ

当院は医療情報取得加算の算定医療機関であり、オンライン請求およびオンライン資格確認（マイナ保険証：マイナンバーカードの保険証利用）を行う体制を整えております。オンライン資格確認により、受診歴、薬剤情報、特定健診情報、その他必要な診療情報を取得・活用することで、より質の高い医療の提供に努めております。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。

医療DX推進体制整備加算

「医療DX（デジタルトランスフォーメーション）推進体制整備」に関するお知らせ

当院では医療DXを推進し、さらに質の高い医療を患者様に提供できるよう以下の体制整備を行っております。

• オンラインによる診療報酬請求（レセプト請求）によって、情報漏洩の防止とともに迅速かつ誤りのない請求に努めております。
• オンライン資格確認を行う体制を有しており、マイナ保険証より取得した診療情報（受診歴・薬剤情報・特定健診情報・その他の必要な診療情報など）を活用し、質の高い医療を提供できるよう取り組んでおります。
• 医師が診療を行う診察室、処置室等において、オンライン資格確認システムより取得した診療情報を閲覧・活用できるようにしております。
• 電子処方箋の発行を行っております。
• 電子カルテ情報共有サービスを活用できる体制を有しております。
• マイナ保険証のご使用について、お声がけ・ポスター掲示を行っています。
• 当院では医療DXにかかわる様々な取り組みを実施し、質の高い医療を提供するための十分な情報を取得・活用して診療を行っております。

明細書発行体制等加算

「明細書発行体制」に関するお知らせ

当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を推進していく観点から、会計時の領収書発行の際に、個別の診療報酬の算定項目がわかる明細書を無償で交付しております。
明細書には、使用した薬剤や行われた検査の名称などが記載されます。その点をご理解のうえ、明細書が不要な方は会計窓口にてお申し出ください。

短期滞在手術等基本料１

特掲診療料

コンタクトレンズ検査料１～４

コンタクトレンズ装用のために受診の方の診療 （眼科学的検査）に係る費用は次のとおりです。

• 基本診療料：初診料291点、再診料75点、明細書発行体制等加算1点
• 特掲診療料：コンタクトレンズ検査料1200点（４の場合は50点）

コンタクトレンズ装用のために受診の方であっても、 診療内容等により、異なった診療費用を算定する場合があります。
コンタクトレンズ装用のために受診の場合、当院で過去に コンタクトレンズ検査料を算定されたことのある方の基本診療料は再診料を算定いたします。

診療医師名：白戸勝
眼科診療経験：平成１４年から眼科診療

一般名処方加算

医薬品の供給が不安定な状況踏まえ、一般名処方（主 にジェネリック医薬品の処方）をすることで、銘柄によらず供給・在庫の状況に応じ調剤し、患者さまに適切に医薬品を提供します。
ただし、医薬品の供給状況によっては、お渡しするお薬を変更する可能性があります。
お薬についてご不明な点がございましたら、医師までご相談下さい。

緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）

緑内障手術（濾過胞再建術（いわゆるneedle法））

各種指定医療機関

• 保険医療機関
• 身体障害者福祉法第15条指定医